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Identifier une dent

L’identification des dents se fait selon le shéma suivant:

La sécurité sociale

Chaque acte est codifié par la sécurité sociale. Les remboursements d’un acte, toujours limités aux frais réels, sont exprimés maintenant en pourcentage de la Base de Remboursement (BR) de la sécurité sociale.

La part des dépenses non remboursées, provenant de la différence entre le remboursement de la sécurité sociale et son tarif de base est appelé Ticket Modérateur (TM).

La part des dépenses non remboursées provenant de la différence entre les frais réellement payés et le tarif conventionnel est appelé dépassement d’honoraire.

Les mutuelles ont pour but de rembourser tout ou partie de ce qui ne l’est pas par le régime obligatoire.

Comprendre un remboursement

Exemple pour une couronne

Codification 1 couronne : SPR50
Valeur du SPR : 2,15 €
Base de remboursement ou tarif conventionnel (TC) : 50 x 2,15 € = 107,50 €
Remboursement SS : 70% du TC = 75,25 €
Ticket modérateur:TC-Remboursement : 107,50 – 75,25 = 32,25

Le remboursement des mutuelles

Les pourcentages de remboursement des mutuelles s’expriment de 2 manières

1. Soit les pourcentages exprimés comprennent les remboursements SS

Exemple 1 : 100% du TC : la mutuelle vous rembourse 100% de 107,50 € moins le remboursement SS ( 107,50 – 75,25 = 32,25 de remboursement mutuelle. Total : SS + mutuelle = 107,50)

Exemple 2 : 400% du TC: la mutuelle vous rembourse 4 x 107,50 € moins 75,25 € = 354,75€. Total du remboursement SS + mutuelle = 430 €.

2. Soit les pourcentages exprimés sont en plus du remboursement sécurité sociale.

Exemple 1: 100% du TC : la mutuelle vous rembourse 100% de 107,50 € soit 107,50 €. Total du remboursement SS + mutuelle = 75,25 € + 107,50 € = 182,75 €

Exemple 2 : 400% du TC: la mutuelle vous rembourse 400% de 107,50 € = 430 €. Total du remboursement SS + mutuelle = 75,25 € + 430 € = 505,25 €

Attention!!

Certaines mutuelles expriment leur remboursement non plus en fonction du tarif de convention mais en fonction du remboursement SS voire du Ticket modérateur. Dans ces 2 derniers cas les remboursements sont fortement inférieurs à ceux exprimés en fonction du tarif de convention.

Attention!!

Certaines mutuelles proposent des pourcentages de remboursement avec un plafond annuel. Ce plafond fausse vos remboursements. Le pourcentage exprimé n’a donc de valeur que par rapport au plafond annuel.

En conclusion, dans le choix d’une mutuelle vous devez être attentif à 4 mentions:

1. Le pourcentage exprimé

2. Le pourcentage exprimé mais en fonction de quoi ?

le BR ou barème de remboursement
le TC ou Tarif de Convention
le remboursement SS
le Ticket Modérateur

3. Le pourcentage de remboursement exprimé incluant ou pas le remboursement de la sécurité sociale

4. Les remboursements des prothèses dentaires sont-ils plafonnés ou pas?